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医疗机构年度校验

2017/04/20

关于开展医疗机构年度校验工作的通知

 

各医疗机构: 

为加强医疗机构管理,规范医疗机构执业行为,根据《医疗机构管理条例》卫生部《医疗机构校验管理办法(试行)》《山东省〈医疗机构管理条例〉实施办法》等有关法律法规要求,各有关医疗机构均要进行年度校验工作。现将有关事项通知如下:

一、校验范围

经肥城市卫生计生局注册登记,领取《医疗机构执业许可证》并正常开展医疗活动的各类医疗机构,按照要求时间进行校验

二、校验程序

1、各医疗机构(村卫生室除外)提交校验申请,卫生计生局组织进行材料审核和现场审。对合格的,卫生计生局依法予以校验;对不合格的,由卫生计生局按照《医疗机构校验管理办法(试行)》予以处理。

2、各村卫生室由各镇街卫生院、社区卫生服务中心严格按照《医疗机构校验现场审查基本内容和评分标准(二)》进行现场并出具现场审核意见,村卫生室现场审查时间由各镇街卫生院确定。对现场合格的,卫生院出具现场审合格证明,并和其他校验材料一起提交卫生计生局进行校验。同时,各镇街卫生院、社区卫生服务中心及时将本医院和所属卫生室的校验信息录入《医疗机构管理系统管理软件》。

校验所需申请材料

1、申资料目录;

2、《医疗机构校验申请书(2012版)》;

3、《医疗机构执业许可证》副本原件和正副本复印件;

4、本校验期内医疗机构执业工作总结; 

5、诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况

6、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况;

7、校验期内发生的医疗民事赔偿(补偿)情况(包括医疗事故)以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况;

8、特殊医疗技术项目开展情况;

9、医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数(医师、护士)关系对应表(附件1);

10、各科室卫生技术人员名录(附件2);

11、新购进大型医用设备的《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印件;

12、相关专项技术、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件复印件,如《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书等;

13、涉及诊疗科目或项目的相关执业人员专项技术培训合格证书复印件,如医疗美容主诊医师培训合格证书等;

14、政府办非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年终决算,营利性和其他非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年审报告(验资报告、资产评估报告、资信证明等);

15、市卫生局卫生监督所下达的医疗机构不良执业行为记分通知书或出具的校验期无不良执业记分证明;

16、村卫生室需提供镇街卫生院、社区卫生服务中心出具的合格证明

以上1、2、3、4、9、10、14、15、16项材料必须提供,其它各项由医疗机构根据实际情况如实提供。   

、材料要求

    1、提供的《医疗机构校验申请书》填写要求准确、完整,不得空项,对同一项目的填写应当一致。

 2、使用A4规格纸张打印,申报内容应完整、清楚,不得任意涂改,涂改后,应加盖印章。复印件应当清晰并与原件一致,须注明与原件相符并加盖印章或签字;

 3、提交的证件,均需审查原件,留存复印件,由申请单位盖章或个人在复印件上签章。申请人应按照以上要求如实提供资料,对申办事项和申请资料的真实性负责。

医疗机构行政许可申请材料不齐全或不符合法定形式的将不予受理,所有材料均需要装入档案袋,档案袋上写清材料目录

、其他事宜

 各有关医疗机构要切实做好校验工作,严格按照医疗机构执业许可证副本规定的时间提出医疗机构校验申请。各镇街卫生院社区卫生服务中心的校验和所辖卫生室同时进行,统一报送材料。对在校验期满未申请办理校验手续的医疗机构,卫生计生按照《医疗机构校验管理办法(试行)》予以处理。

 

附件:医疗机构校验现场审查基本内容和评分标准

 

 

 

5

 

附件

     医疗机构校验现场审查基本内容和评分标准(一)

(医院等设置床位的医疗机构)

机构名称:(盖章)                     地址:                    负责人:             电话:

一、医疗机构基本标准符合情况

1.床位配置符合《医疗机构基本标准》要求及《医疗机构执业许可证》登记内容。

核查实际开放床位数

5

床位配置低于基本标准低限,每下降2%扣1分。

 

2.科室设置达到《医疗机构基本标准》要求,符合《医疗机构执业许可证》登记内容。

核查医疗机构科室设置

5

必设诊疗科目每缺1个扣1分。

 

3.人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》。

核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证,人员与科目相符。

5

每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分;床护比每下降2%扣1分;人员职称不达标每人扣1分。

 

4.业务用房达到《医疗机构基本标准》,诊疗功能分区合理。

核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输液室、处置室等。业务用房能满足诊疗要求,诊疗功能分区、流程合理。

5

建筑面积不合要求扣2分,诊疗功能分区、流程不合理扣2分。

 

5.设备配备达到相应的《医疗机构基本标准》。

核查基本设备配备和专科设备。

5

设备配备不合要求,每缺1件扣1分。

 

6.医疗机构医疗机构工作制度、人员岗位责任制齐全。

核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。

5

医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣1分。

 

二、依法执业情况

1.医疗机构依法执业情况。

1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况;2、医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求,未经批准,不得以“中心”等冠名;

15

实际开放床位数增加未及时变更,床位数每超10%扣5分;超范围执业扣10分/项;无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分;其它项目变动未办理申请手续扣5分/项;名称使用不规范扣5分。

 

2.医护人员依法执业。

对照值班表或处方、医嘱,核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书,审查依法执业情况。

10

发现无资格、非卫技人员执业扣10分/人;医师超执业范围执业扣5分/人;无本机构注册证书扣5分。

 

3. 消毒供应中心(室)、医疗废物处置符合相关规定。

1、符合山东省医院消毒供应中心考核评估标准(试行)(1000分)》规定;2、符合《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定。

10

一处不符合规定扣1分;无专人管理或无交接记录扣2分。

 

三、医疗质量和安全保障措施  的落实情况

1.成立医疗质量、病案、药事、设备等管理委员会,人员结构合理、分工明确,能按计划定期活动。

查阅文件、记录及有关资料。

5

无管理组织不得分,质量管理组织缺一个扣1分,人员结构不合理扣1分;管理组织不按时活动扣1分。

 

2.有医疗质量管理部门,对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能;对发现的问题,有针对性的改进措施;实行责任追究制。

查阅相关资料。

5

监督、检查不到位扣1分,发现问题无整改措施扣1分。

 

3.严格执行诊疗医疗、护理常规、规范

抽查医生、护士各2-5名。

5

1人不合格扣1分。

 

4.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。

查阅资料、现场察看、暗访,抽查手术病历10份、死亡病历5份、疑难危重病例病历10份。

5

1项制度执行不到位扣1分;发现1例未讨论扣1分;1例讨论不符合要求,扣1分;扣完为止。

 

5.严格执行省卫生厅下发的病历书写规范、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范。

抽查门诊病历10份,住院病历20份(含手术病历10份),处方50张。

5

病例书写不符合规范一份扣1分,抗菌药物使用不合理每例扣1分,未经审批和准入擅自开展超范围手术,或其他诊疗技术,扣5分。

 

6.检验科按照有关管理规范开展工作。

符合《泰安市医疗机构临床实验室建设管理暂行办法》规定。

10

一处不符合规定扣2分。

 

 

合计

 

 

 

100

 

 

 

注:1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容,相应分值可不计,剩余分值折合成100分制。

2、各项分扣完为止,不计负分;得分80分的医疗机构为现场校验合格单位;得分<80分或有一项现场审查不合格的医疗机构为限期整改单位。

 

 

被查医疗机构负责人(签字):                     

 

 

 

现场审查时间:    年   月   

 

医疗机构校验现场审查基本内容和评分标准

(门诊部、诊所、卫生室、社区卫生服务站等未设置床位的医疗机构)

机构名称:(盖章)                 地址:                     负责人:         电话:

项目

审  查  内  容

审 查 方 法

扣  分  标  准

扣 分 理 由

一、房屋、设备标准

10

村卫生室按照村卫生室标准化建设要求,建筑面积80m2以上,至少设诊室、 治疗室、 药房、 观察室。诊所建筑面积不少于40m2、社区服务站建筑面积不少于150m2、门诊部建筑面积不少于500m2,专科门诊部建筑面积不少于300 m2,科室设置按照卫生部医疗机构基本标准设置,诊疗功能分区合理

核查建筑面积、业务用房、诊室、输液观察室、处置室等。业务用房能满足诊疗要求,诊疗功能分区、流程合理。

1、卫生室在80m2以下扣8分,不足40 m2的为现场审查不合格;各室设置流程不合理扣3分,治疗室未分开不得分。2、诊所面积达不到40 m2,社区服务站建筑面积达不到150 m2,综合门诊部建筑面积达不到500 m2,普通专科门诊部面积达不到300 m2,面积每少10%扣2分,面积达不到标准的60%,现场审查不合格。 

 

 

10

医疗机构均应按照卫生部医疗机构基本标准配齐基本设备及基本急救药品。村卫生室应《按照山东省村卫生室基本设备配置标准》配置。

1核查基本设备配备和专科设备。

2、核查基本急救药品配备。

未按照标准配齐基本设备的,少一种扣2分;未配备基本急救药品的扣5分。

 

 

二、标识标牌

10

1外悬挂与机构名称相同的标牌,在室内醒目处悬挂《医疗机构执业许可证》、诊疗科室标牌、服务项目及价格一览表、医护人员基本情况一览表;2、无违法悬挂张贴宣传广告;3、医护人员衣帽整洁,挂牌上岗。

1、查看《医疗机构执业许可证》核准名称和登记项目,核查户外机构名称标识。

2、核查科室标识、公示栏、室内外广告。

3、查看医护人员着装及胸牌。

1外悬挂标识不符合统一规范要求或名称不符扣5分,一项未悬挂扣2,科室标识牌不规范扣22、有违法广告宣传扣5分;31人衣帽不整洁扣1分,未挂牌扣1分。

 

 

三、规范执业

20

1、独立执业的医护人员须具备执业资格,并经卫生行政部门注册。从业人员执业资格原件必须放在机构内备查;2、按卫生行政部门核准的注册登记事项从事诊疗活动,无出租承包科室行为或挂证执业行为

1、查看卫技人员花名册,核查医师、护士执业资格、职称、执业范围及医疗机构执业许可诊疗科目与实际设置诊室及开展诊疗科目。2、查验机构负责人、注册医师执业情况。

1、不具备从业资格独立执或跨专业执业不得分;未查到执业资格原件1人扣1擅自变更注册登记事项或发现出租承包科室现场审查不合格。2机构负责人或注册医师无执业记录现场审查不合格。

 

 

四、规章制度

10

须建立医护人员工作职责、医务人员医德医风制度、消毒制度、消毒液及一次性医疗用品管理制度、传染病报告、药品管理、处方书写等制度,并认真执行。

查看观察、治疗室和药房工作制度,消毒隔离制度医疗废物处置工作制度传染病报告制度、门诊日志管理制度、门诊处方管理制度等及相关人员职责。

无制度不得分,缺一项制度扣2分;执行不规范一处扣1分。

 

 

五、医疗服务

10

使用规范的医疗文书,如:门诊登记本、门诊病历、门诊处方、转诊记录、传染病登记本等;2、门诊登记内容详细,处方合格率≥90%(随机抽查50份);3、不得使用假劣药品、过期失效药品及违禁药品。

1、查看门诊登记簿、门诊病历、门诊处方、输液登记本等;

2、检查药品品种、质量及效期等。

 

1、一项未执行扣2分;一项不规范扣2分。2、门诊登记不详细扣1 3、发现使用假劣药品现场审查不合格,自查出假劣药品未及时清理销毁的每种药扣1分。

 

 

六、消毒隔离

10

 

1、严格执行消毒隔离制度,灭菌剂、消毒剂浓度和配制更换记录标识准确,高压灭菌符合要求,治疗室、换药室空气消毒落实,并有详细的记录;

2严格按照规定处理医疗废物一次性医疗用品必须分类收集、统一集中处置,转运及时。

1、查看消毒、灭菌设备及消毒灭菌记录本、治疗室、换药室空气消毒记录本;2、查看医疗废物处理记录;是否分类收集、统一集中处置并及时转运。

1、一项制度未执行扣3分;

2、无消毒灭菌设备扣3,消毒灭菌未达到要求扣3分;

3查验医疗废物转移联单未及时转运的扣3分,未按要求集中5

 

 

七、医疗事故处理

10

实行医疗差错和事故处理医疗机构法人责任制,发生医疗事故及时向卫生行政部门报告,并报书面陈述及相关资料,做好事故(争议)处理和稳定工作。

查看医疗差错和事故防范和处理制度、医疗纠纷报告制度、医疗纠纷登记本,

并根据卫生局医政科医疗纠纷记录现场核实。

1、发生一起医疗纠纷未报告扣5分,处理不当导致上访的扣10分;

2、发生一起医疗事故扣5分;发生导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故10分。

 

 

八、完成主管部门交办任务情况

10

 

完成卫生行政部门或镇卫生院、街道社区卫生服务中心安排的公共卫生服务、突发公共卫生事件以及其它临时性任务。

与各镇卫生院、各街道社区卫生服务中心对接,核实村卫生室、社区卫生服务站任务完成情况。

各镇卫生院、街道社区卫生服务中心根据情况酌情扣分。

 

 

 

合计

 

 

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:1、各项分扣完为止,不计负分;2、得分80分的医疗机构为校验合格单位;3、得分<80分或有一项现场审查不合格的医疗机构为限期整改单位。

 

被查医疗机构负责人(签字):              

 

 

   现场审查时间:      年   月    

 

其他相关附表.doc

医疗机构校验申请书2012版.doc